Mohs (Мос) хирургия – «золотой стандарт» лечения рака кожи
Рак кожи на лице - это не только онкологическая, но и эстетическая проблема, которая требует выбора правильной тактики лечения. Особенность рака кожи лица в том, что он рецидивирует (появляется вновь в этом же месте после проведённого лечения) гораздо чаще, чем на коже других областей.
После лучевой терапии - в 20-30% случаев, после стандартного хирургического лечения - в 10-15% случаев. Про прочие методики (жидкий азот, элетрохирургия, в т.ч. радиоволновое удаление) в большинстве случаев не может идти и речи - вероятность рецидива при них 30-40%.
Почему после казалось бы радикального лечения возникают рецидивы?
Связано это с неполным удалением опухоли. Опухоль, которую мы видим на коже невооружённым взглядом, является лишь "вершиной айсберга" - бóльшая её часть может скрываться в толще кожи в виде отдельных отрогов или вообще распространяться на подлежащие структуры (жировая клетчатка и мышцы).
При лучевой терапии приходится ориентироваться на визуально определяемые границы образования, из за чего крайне высок риск оставить краевую или самую глубокую часть опухоли. При стандартной хирургии уже можно объективно оценить радикальность удаления опухоли, но методика гистологического исследования по типу "хлебного ломтя" не позволяет оценить все края удаленного материала - поэтому риск оставить опухолевую ткань все еще остаётся высокой.
В чем опасность рецидива?
При первом удалении опухоли мы хотя бы примерно представляем себе возможные ее границы, при рецидиве же опухоль растет хаотично. И через 1-2 года, когда рецидив будет диагностирован, опухоль может занимать очень большую площадь - что ведёт к необходимости проведения серьезных операций с последующей обширной кожной пластикой, а в ряде случаев вообще к полной невозможности радикального удаления опухоли.
"Золотой стандарт" лечения рака кожи
В настоящий момент им является так называемая Mohs (Мос) - хирургия. Она позволяет идеально сочетать радикальность удаления с эстетикой, за счёт экономного удаления тканей. Преимущество этой технологии в том, что она позволяет оценить под микроскопом всю периферию удаленного материала, что на порядок снижает риск «оставить» часть опухоли.
В нашей клинике мы предлагаем одну из разновидностей Мос-хирургии – так называемый «медленный метод Мос» или, как он еще называется за рубежом – Slow Mohs или 3D гистологическое исследование. Удалённый материал в данном случае исследуется в специализированной лаборатории методом парафиновых срезов (это значительно точнее, чем заморозка) - происходит это за 24-48 часов. Все это время рана не зашивается и ведётся под повязками. Рана зашивается (проводится кожная пластика) только тогда, когда есть полная уверенность в полном удалении опухоли.
Достоинства метода:
- Высокая точность удаления опухоли (выше, чем при оригинальном методе Mohs) – вероятность рецидива менее 1%;
- Максимальное сохранение здоровой кожи;
- Отсутствие необходимости пациенту проводить весь день в клинике (после непродолжительного иссечения пациент может отправиться домой и через 1-2 дня планово подойти для проведения 2 этапа);
- Возможность тщательного планирования пластического этапа;
- Амбулаторный характер (без госпитализации).
Относительный недостаток метода: от момента первичного иссечения до зашивания раны проходит от 2 до 5 дней – вероятность воспаления при этом не выше, чем при однодневной методике, что подтверждается множеством крупных международных исследований и опытом нашей клиники.
Как происходит удаление по методу Slow Mohs:
Лечение происходит в амбулаторных условиях (без госпитализации), удаление опухоли и последующая кожная пластика проводятся под местной анестезией.
1 этап – удаление опухоли.
Опухоль удаляется с минимально возможным отступом от ее видимых границ, удаленный материал маркируется для точной его оценки в лаборатории. Гистологическое исследование в лаборатории происходит в течение 24-48 часов. Рана не зашивается и закрывается специальной повязкой.
2 этап – дополнительное удаление остаточной опухоли.
Если при гистологическом исследовании в каком то из секторов удаленного материала определяется остаточная опухоль, то этот сектор иссекается и снова отправляется на исследование. В 50% случаев опухоль полностью удается удалить с первого раза, в 40% случаев – со второго, в 10% - с третьего (чаще всего это уже крупные рецидивные опухоли). Если удалить опухоль получилось с первого раза, то сразу переходим к 3 этапу.
3 этап – кожная пластика раневого дефекта.
Избавить пациента от опухоли это основная цель, но не менее важной задачей является сохранить его внешний вид. Главное в хирургии рака на коже лица - не просто закрыть рану после удаления опухоли, а сделать пластику так, чтобы сохранить нормальный внешний вид без заметных деформаций. Пластика раны всегда индивидуальна, выбор ее зависит от расположения дефекта на лице, его размеров и глубины. В большинстве случаев применяется пластика местными тканями – кожа из окружающих областей переносится в зону раневого дефекта.
Реабилитация
Даже после удаления обширных опухолей и проведения кожных пластик мы стремимся свести последствия операции к минимуму. Это возможно благодаря влиянию на незрелые формирующиеся рубцы. В нашей клинике внедрена программа профилактики рубцевания, которая включает в себя:
- интраоперационное введение ботулотоксина в края раны;
- низкоинтенсивная лазерная терапия;
- IPL (фототерапия);
- CO2-лазерная терапия;
- физиотерапия;
- полный спектр инъекционных методик.
Основной наш подход – качественное лечение онкологии кожи можно и нужно сочетать с эстетикой.
Автор:
Щиголев Михаил Игоревич
Заместитель главного врача по лечебной работе, зав. отделением амбулаторной хирургии, врач-онколог, маммолог
